【收藏】特殊健康状态儿童预防接种专家共识(十一、十二、十三）
【编者按】特殊健康状态儿童预防接种策略是临床常见问题。是否存在接种禁忌给一线临床和预防接种医生带来很多困扰。由于预防接种在保障儿童健康中起到十分重要的作用，合理的把握不同健康状态下儿童的预防接种策略，是临床必须面对的现实。因此，疾病预防控制系统专家和临床专家一起，针对一些常见的特殊健康状态儿童预防接种制订了系列的共识，希望能为一线临床和预防接种医生提供参考。
概述
婴儿黄疸（infantile jaundice）是婴儿期最常见的临床症状，主要是由于胆红素在体内积聚而引起的皮肤、黏膜或其他器官黄染。黄疸只是一种症状学上的诊断，它不是一种疾病。新生儿时期血清胆红素＞85 μmol/L（5mg/dl）出现肉眼所见的皮肤、黏膜和巩膜黄染称为新生儿黄疸。这是新生儿时期最常见的一种临床表现，约60%的新生儿可出现暂时性总胆红素增高。新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸，多数为生理性。婴儿黄疸大多是因新生儿期黄疸迁延不愈或生理性黄疸消退后再次出现所致，多发生在1 岁以内，随着年龄增长，多数可以自愈。病理性黄疸原因复杂多样，主要由于感染、围生、母乳性、溶血、代谢等造成胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍以及胆汁排泄障碍所致。
接种疫苗的必要性
新生儿黄疸可同时患红细胞增多症、体内出血、同族免疫性溶血、感染、先天性甲状腺功能低下等疾病。美国儿科学会制定的《新生儿黄疸诊疗指南》指出，由母乳缺乏引起的新生儿营养不足或脱水也可导致新生儿黄疸。另外，我国是乙型肝炎（HBV，乙肝）高发区，早期接种乙肝疫苗是降低新生儿 HBV 感染率、控制乙肝流行的关键。有指南指出早产儿生命体征稳定，无需考虑体质量，应尽快接种第 1 针乙肝疫苗，大多数早产儿可按实际月龄按常规程序接种其他疫苗，无需按纠正月龄延迟接种。也有人认为生理性黄疸和一般情况良好的母乳性黄疸婴儿不能接种疫苗。世界卫生组织（WHO）早就指出，新生儿出 生后黄疸是接种疫苗的假禁忌证。国内也有文献指出，对于晚发型母乳性黄疸和单纯间接胆红素增高婴儿，不能仅依据经皮胆红素增高作为接种乙肝疫苗的禁忌。
所以，对无合并症的黄疸患者应接种疫苗，否则可能会遭受疫苗可预防疾病的侵袭，增加治疗原发疾病的难度，使病情加重，甚至危及生命。有研究指出，高胆红素血症（病理性黄疸）除对神经系统造成损伤，对机体免疫系统功能也有影响，还可能发生体液免疫异常，T 细胞亚群失衡以及某些细胞因子产生异常等，接种卡介苗可能引起严重异常反应。
接种建议
1.1 可以接种 生理性黄疸、母乳性黄疸患儿身体健康状况良好，可按免疫程序接种疫苗。病理性黄疸患儿生命体征平稳，可正常接种乙肝疫苗。
1.2 暂缓接种 病理性黄疸患儿需及时查明病因，暂缓接种其他疫苗，建议前往专科门诊就诊。
概述
感染性疾病是由于细菌、病毒、支原体等病原微生物感染引起的呼吸系统、消化系统、神经系统、泌尿系统等各系统病变。儿童时期常见的有急性上呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎、肺炎、急性胃肠炎、泌尿道感染、腹腔感染、脑炎脑膜炎等。
接种疫苗的必要性
处于急性疾病期间或最近患过急性疾病者是按计划接种疫苗还是推迟接种，取决于病因和疾病的严重程度。除个别研究外，大多数临床研究证实健康儿童和急性感染性疾病患者接种疫苗（例如麻疹疫苗）后抗体阳转率无差异。轻症的急性期疾病（例如急性上呼吸道感染、急性胃肠炎、急性中耳炎和急性鼻窦炎）在儿童时期很常
见。世界卫生组织等认为无论是否发热，轻症疾病不是疫苗接种的禁忌证。若对有轻症疾病
（无论是否发热）的儿童推迟接种疫苗，会使这些儿童错过疫苗保护的机会，会增加疫苗可预防疾病的发生机率。我国目前的传统规定是如伴有发热，即使是轻症感染也暂不接种。
中度或严重感染性疾病者通常应该推迟接种疫苗，待恢复后再接种疫苗，可以避免疫苗的不良反应和原有基础疾病的叠加，也可以避免将基础疾病的临床表现错误地归咎于疫苗接种。
接种建议
1.1 可以接种 急性感染性疾病痊愈后可接种各类疫苗。轻症急性感染性疾病者热退后可接种疫苗。
1.2 暂缓接种
1.2.1 急性感染性腹泻 对此类患儿暂缓接种口服减毒活疫苗。
1.2.2 中度和重度的急性感染性疾病 包括肺炎、脑炎、脑膜炎、心肌炎、严重腹腔感染、严重泌尿系统感染等，对此类疾病患儿在疾病好转前暂缓接种疫苗。在疾病好转期，如有疫苗接种需求， 建议前往免疫接种咨询门诊评估情况，决定是否接种。疾病完全恢复后，可以接种疫苗。
概述
肛周脓肿（perianal abscess）是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾病，多由细菌感染引起，病情易反复。该病常见于小月龄婴儿，尤其是满月前后的新生儿，绝大多数为男性，女性罕见。小月龄婴儿大便不成形，粪便对直肠肛管及肛周皮肤的侵蚀；直肠肛管部位分泌型的 IgA 和IgM 含量少，局部免疫力低下；男孩一过性雄激素分泌增高，使肛门腺分泌增多，腺管易阻塞，深层的覆盖上皮组织的隐窝加深，导致粪便易于潴留。以上因素共同作用导致肛周易感染，继而形成脓肿。
肛周脓肿初始表现为肛周红肿、硬结，触痛明显，一般3～7 d即可化脓，脓肿常自行破溃形成肛瘘。复发性肛周脓肿为肛瘘再感染，易形成新的肛瘘。
接种疫苗的必要性
反复的肛周脓肿和瘘管形成与感染、遗传、体液免疫和细胞免疫有关，部分患者存在自身免疫性中性粒细胞减少。肛周脓肿患者如有免疫功能缺陷，减毒活疫苗的接种需要慎重决策。
国内外相关流行病学资料显示，肛周脓肿是接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）后发生疫 苗相关麻痹型脊髓灰质炎（VAPP）的高危因素之 一。20 世纪90 年代随着脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的使用，VAPP 的发生率明显下降，美国自 2000 年全面实行IPV 接种后未再有VAPP 的新发病例报道。
接种建议
可以接种：按免疫程序接种，脊灰疫苗基础免疫使用IPV，痊愈后加强免疫可接种IPV 或OPV。
信息来源：中国实用儿科杂志